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注冊申請人：

住所：

生產地址：

產品名稱：

本次核查覆蓋的規格型號：

核查依據：

注冊檢驗樣品和臨床試驗用樣品真實性：

用于樣品生產的原材料是否有采購記錄：

是否有樣品生產過程的記錄和檢驗記錄：

樣品的批號是否和生產記錄的批號一致：

如需要留樣的產品，是否有留樣：

發現的問題：

其他說明：

核查結論：

□  通過核查                □  未通過核查

□  整改后通過核查          □  整改后未通過核查

                   日    期：                     

（省、自治區、直轄市食品藥品監督管理部門蓋章）

附：現場檢查人員名單

姓名

職務

工作單位

簽字